En 2022, al menos 30 países han sufrido brotes de cólera o de enfermedades semejantes al cólera, aunque no se las nombre como tales, incluso si los expertos suponen que un brote de una enfermedad (a menudo llamada ‘diarrea acuosa aguda’) es en realidad cólera. Por ello, no existen fuentes públicas y oficiales que enumeren todos los países en los que ha habido cólera en 2022.
Las estimaciones más fiables datan de un estudio de 2015, que calcula que se producen entre 1,5 y 4 millones de casos al año. Los posteriores estudios son menos sólidos de cara a las estadísticas porque incluyen los datos de la gran epidemia de Yemen, que alteran todas las medias anuales. Esta epidemia, considerada la mayor de la historia por la OMS, provocó casi 4.000 muertes y dejó un registro de 2,5 millones de casos declarados desde 2016 a 2021.
El cólera es una enfermedad causada por bacterias que infectan los intestinos tras ingerir agua (o alimentos) contaminados
Es importante aclarar que los 30 brotes declarados en 2022 no son fruto de un gran brote que haya afectado a todos estos países. En la mayoría de los países, se deben a condiciones específicas de cada uno de estos lugares. Y algunos de ellos, como Irak, ya han conseguido controlarlos.
Los factores que incrementan el riesgo de que se produzca un brote de cólera son bien conocidos y están siempre relacionados con la falta de acceso al agua potable y con el tratamiento inadecuado de las aguas residuales.
Sin embargo, hay ciertos elementos que contribuyen a que estos factores puedan darse:
- Crisis políticas y/o militares prolongadas: pueden provocar una falta de mantenimiento de las infraestructuras de agua potable y/o alcantarillado. Es el caso actual de países como Haití, Somalia y Siria.
- Causas relacionadas con factores climáticos y agravados por la actual emergencia climática: el calor y la sequía pueden reducir la cantidad de agua potable, haciendo que la población tenga que recurrir al consumo de agua procedente de fuentes no seguras. Por otro lado, las inundaciones pueden facilitar la propagación de la bacteria a fuentes de agua que previamente eran seguras. En 2022, países como Somalia, Kenia y Etiopía sufrieron graves sequías. Otros, como Sudán del Sur y Nigeria, se enfrentaron primero a fuertes sequías y posteriormente a graves inundaciones.
- Desplazamientos de población: las personas refugiadas y desplazadas internas a menudo se ven obligadas a permanecer en lugares donde no hay suficiente acceso a agua potable, y las autoridades no suelen invertir en infraestructuras adecuadas de agua y residuos en los campos de refugiados. Este año se han producido brotes de cólera en campos de refugiados del Líbano, Somalia y Nigeria.
¿Qué es el cólera?
El cólera es una enfermedad causada por bacterias que infectan los intestinos tras ingerir agua (o alimentos) contaminados. Las bacterias causan diarrea muy grave y, a veces, vómitos. La diarrea puede llegar a ser tan aguda como para provocar que una persona se deshidrate rápidamente y muera en cuestión de horas.
Los síntomas pueden tardar en aparecer entre 12 horas y cinco días. Sin embargo, la mayoría de las personas que se contagian permanecen asintomáticas. Y de aquellas que lo desarrollan, la mayoría son casos leves y sólo una minoría serán casos graves.
La diarrea de los enfermos de cólera contiene muchas bacterias del cólera. Si las aguas residuales con bacterias del cólera contaminan de algún modo el agua potable, algo que puede ocurrir con bastante facilidad, los brotes de cólera pueden propagarse con extrema rapidez.
¿Cuáles son los principales retos a los que nos enfrentamos en la actualidad?
El cólera es fácil de tratar, con rehidratación oral para la mayoría de los pacientes y rehidratación intravenosa para los casos más graves. El acceso al tratamiento precoz es esencial para la supervivencia de estos casos graves. En países en conflicto la atención descentralizada o el traslado de estos pacientes a centros de tratamiento puede estar muy limitada por las situaciones de alta inseguridad para pacientes, equipos sanitarios y ambulancias.
Si se trata a tiempo, más del 99% de los pacientes sobreviven a la enfermedad y no tienen secuelas. Proporcionar agua potable limpia y procesar correctamente las aguas residuales son las primeras medidas que tienen que ponerse en marcha para evitar que las personas se contagien. También existe una vacuna contra el cólera que ofrece una buena protección.
Si se trata a tiempo, más del 99% de los pacientes sobreviven a la enfermedad y no tienen secuelas
La gestión clínica del cólera es relativamente sencilla y poco costosa y puede ampliarse fácilmente, pero el tratamiento y la prevención del cólera conllevan considerables retos logísticos. La creación de centros de tratamiento del cólera requiere de muchos suministros, al igual que los proyectos de agua y saneamiento. En lugares inseguros o de difícil acceso, esto supone una enorme limitación. Y el enorme número de brotes que ha habido este año hace que todo resulte más difícil aún. Ya hay escasez de vacunas contra el cólera y hay dificultades para el suministro de otros materiales esenciales, como el líquido para la rehidratación intravenosa.
Además, a veces los Gobiernos no quieren declarar oficialmente los brotes de cólera, a menudo por razones políticas y económicas. Esto hace muy difícil informar adecuadamente a la población sobre cómo puede protegerse e imposibilita el poder llevar a cabo vacunaciones contra el cólera en estos países.
69 países se consideran endémicos con respecto al cólera. Todos los países con las tasas de incidencia más elevadas se encuentran en África subsahariana, con las notables excepciones de Haití y la República Dominicana.
¿En cuántos países lleva a cabo programas contra el cólera en estos momentos?
Llevamos actualmente a cabo programas contra el cólera en 10 países (Kenia, Etiopía, Somalia, Camerún, Nigeria, Haití, Líbano, Siria y Malaui). Nuestros equipos se dedican a la prevención del cólera: hacen promoción de la salud, obras de agua y saneamiento y vacunación contra el cólera. Para los pacientes moderados o leves que no necesitan quedarse ingresados tenemos puntos de rehidratación oral. También ponemos en marcha y gestionamos unidades de tratamiento de cólera, de unas 20-30 camas, para tratar a los pacientes en los centros médicos. Y hemos creado centros de tratamiento de cólera más grandes y separados de los centros médicos en los que se puede ingresar simultáneamente a cientos de pacientes con cólera.
La problemática de las vacunas
Actualmente existen tres vacunas contra el cólera validadas por la OMS. Por razones prácticas, solo dos de ellas se utilizan para la vacunación masiva: Shanchol y Euvichol (o Euvichol-Plus). Básicamente son el mismo producto fabricado por empresas diferentes. Lamentablemente, el fabricante de Shanchol ha decidido interrumpir su producción. Aunque se están desarrollando más vacunas, esta reducción de la producción podría provocar una escasez mundial de vacunas contra el cólera en un futuro próximo.
Las vacunas se administran por vía oral, lo que resulta muy práctico para la vacunación masiva. Puede ser muy rápida y no se necesita personal médico para administrar la vacuna. Todas las vacunas contra el cólera son muy termoestables a altas temperaturas, pero no pueden congelarse.
La vacuna puede administrarse a todas las personas mayores de un año, incluidas las embarazadas y personas inmunodeprimida
Oficialmente, la vacunación requiere dos dosis con un mínimo de dos semanas entre ellas, pero ya existe un cierto grado de protección tras la primera dosis. De hecho, en respuesta a brotes, la OMS ya aceptaba la estrategia de una vacunación con una sola dosis (aunque recomendaba que fueran dos) porque se demostró evidencia de que puede cortar la transmisión en una vacunación en Juba, Sudán del Sur.
En octubre de 2022, el Grupo Internacional de Coordinación (GCI), que coordina las vacunaciones frente al cólera, convirtió temporalmente la estrategia de dosis única en la estrategia a seguir debido a la escasez de vacunas contra el cólera.
El grado de protección que ofrece una vacuna, y durante cuánto tiempo, depende de la edad de la persona vacunada, el serotipo exacto de la bacteria, la exposición previa al cólera y otros criterios. Los datos también varían mucho dependiendo de los estudios y del contexto donde hayan sido hechos, pero la protección más inicial más alta que se ha encontrado es del 80%. Con el tiempo disminuirá gradualmente, pero tres años después de dos dosis administradas con un intervalo de 14 días, la protección sigue siendo de alrededor del 60%.
La vacuna puede administrarse a todas las personas mayores de un año, incluidas las embarazadas y personas inmunodeprimidas. Sin embargo, es claramente menos eficaz para los niños menores de 5 años.
Médicos Sin Fronteras insistimos en que la vacunación preventiva es tan solo un pilar de la lucha contra esta enfermedad, el más barato y eficaz, pero debe ir acompañado de medidas como la mejora de los sistemas de saneamiento.
